每日時訊!凍干制劑OOS調(diào)查過程及實例分析

展開OOS調(diào)查的目的是確保檢測結(jié)果的正確性，并確定導致檢測結(jié)果有問題的原因是否是因?qū)嶒炇乙蛩貙е碌模e誤的根本原因在那里。在開始調(diào)查之前相關(guān)人員首先要確保檢驗人員已經(jīng)經(jīng)過了良好的OOS相關(guān)程序的培訓，并將檢驗結(jié)果上報給主管人員。如果檢驗人員不及時報告結(jié)果，可能生產(chǎn)上這一批次的產(chǎn)品已經(jīng)流入了下一工序，那么產(chǎn)生的損失就有可能繼續(xù)增加，所以雖然我們的檢驗結(jié)果 99%以上都會是合格，但檢驗人員對檢驗結(jié)果的敏感性也要時刻保持專注。

總的來說，OOS調(diào)查主要分為三個階段：

階段一：實驗室調(diào)查階段，出現(xiàn)OOS結(jié)果后，首先第一時間確定是否因?qū)嶒炇以蛩隆Ｍ瑫r確定涉及分析人員和實驗小組負責人。調(diào)查操作中的各種細節(jié)，實驗過程、溶劑配制、有效期、稱量準過程、數(shù)據(jù)計算等。如果此階段調(diào)查發(fā)現(xiàn)是實驗室錯誤，調(diào)查可能會結(jié)束，如果沒有明確的原因否則將開展第二階段調(diào)查。

【資料圖】

階段二：全面的OOS調(diào)查，此時質(zhì)量部門將全面參與，審核批生產(chǎn)記錄，生產(chǎn)過程有無異常、偏差，也可能會原樣復測或重新取樣檢測，但只能在一個確定的程序中進行。

階段三：調(diào)查結(jié)論，主要進行對生產(chǎn)過程和檢驗過程的數(shù)據(jù)進行回顧，審查完整的調(diào)查過程，并與實驗室調(diào)查結(jié)果和可疑的分析結(jié)果相結(jié)合進行綜合考慮，形成調(diào)查報告，對分析批次結(jié)果進行評估，對其它批次有無影響，是否需要增加穩(wěn)定性研究，并制定糾正和預防措施。

OOS調(diào)查實例

一、OOS描述：

XXX車間某產(chǎn)品批號（ABC199999）含量測定結(jié)果89.4%，不符合標準規(guī)定：90.0%～110.0%，車間進行調(diào)查。檢驗結(jié)果如下：

總結(jié)：

（1）初檢時10支中有兩支含量偏低；

（2）加1時，檢驗含量均偏低，檢驗不符合標準規(guī)定。

（3）加1，指：樣品按規(guī)定條件存放存放24以后檢的驗結(jié)果。

二、生產(chǎn)時限調(diào)查：

各工序生產(chǎn)時限

總結(jié)：本批灌裝時間較長，但符合要求，未超過時限規(guī)定24h。

三、配料工序調(diào)查：

查看生產(chǎn)指令

查看生產(chǎn)指令，經(jīng)檢查生產(chǎn)指令無異常，雙人復核后經(jīng)QA審核簽字后發(fā)放；原輔料均檢驗合格后放行使用。（見檢驗報告）

稱量過程

調(diào)查稱量過程經(jīng)雙人符合打印稱量條，投料量、料液定重與指令一致。（見稱量記錄）

總結(jié)：配料過程無異常。

四、罐裝過程調(diào)查：

本批灌裝過程出現(xiàn)偏差

偏差描述：ABC19999批生產(chǎn)至第5板層70行時IPC毛重灌裝超重連續(xù)報警，無法正常操作，機修人員維修，修復后繼續(xù)生產(chǎn)。11:23生產(chǎn)至第6板層57行時，操作人員AAA在同步人工離線稱量時發(fā)現(xiàn)，人工稱量稱的實際重量低于灌裝目標值。

緊急處理措施：立即停車對設(shè)備進行維修；對以上涉及產(chǎn)品進行隔離。

原因：灌裝機在線稱重數(shù)據(jù)傳輸失敗，需斷電重啟。

風險評估：進箱過程中，IPC超重報警，人工稱量產(chǎn)品裝量低于目標值，與出現(xiàn)問題階段相臨近的產(chǎn)品存在質(zhì)量風險，可能影響產(chǎn)品裝量，此部分產(chǎn)品出箱時進行隔離，重點燈檢。

總結(jié)：可能由于進箱時IPC稱量故障，出現(xiàn)故障段維修中產(chǎn)品裝量存在風險。

五、凍干過程調(diào)查

調(diào)查本批凍干過程未出現(xiàn)異常。（見附件凍干過程圖譜）

相關(guān)檢驗結(jié)果如下：

（1）原料及中控含量結(jié)果

總結(jié)：原料及中控含量均符合要求。

（2）相關(guān)生產(chǎn)批次含量穩(wěn)定性

總結(jié)：XXXX歷史批次加1含量存在波動，雖有的批次下降，但下降幅度較小。

裝量抽查結(jié)果

車間針對本批偏差進行裝量自檢：

第一次抽檢：

對出箱產(chǎn)品：盤號單1-13號（進箱6板層57行后，即維修好后生產(chǎn)的產(chǎn)品）、出箱隔離段產(chǎn)品：盤號單14-34號（進箱5板層70行至6板層57行產(chǎn)品）進行裝量抽檢。

總結(jié)：隔離段產(chǎn)品15、18、25盤產(chǎn)品抽檢出裝量差異不合格的產(chǎn)品，隔離段產(chǎn)品整體裝量較低，是造成裝量差異不合格的原因。此段產(chǎn)品裝量存在風險。

第二次抽檢

對與出箱隔離段相近區(qū)域連續(xù)5盤（盤號單35-39）增加抽檢量，抽檢10支每盤，并對未出現(xiàn)偏差段的合格產(chǎn)品（40-167盤）加大抽檢量。

綜上結(jié)果顯示，與隔離段相近產(chǎn)品35盤，37盤出現(xiàn)裝量差異不合格的產(chǎn)品，此階段產(chǎn)品存在質(zhì)量風險。其余無偏差產(chǎn)生階段的產(chǎn)品（40-167盤）裝量抽檢合格，無質(zhì)量風險。

六、原因：

1、產(chǎn)品隔離段相近產(chǎn)品35盤、37盤裝量不合格，說明生產(chǎn)過程中隔離的不充分，未能將裝量不合格的產(chǎn)品全部隔離。

2、調(diào)查出箱取樣時，為前中后段均勻分布取樣，而隔離段產(chǎn)品（14-34盤）分布在出箱前段，而此部分產(chǎn)品裝量低，取樣中可能存在裝量低的產(chǎn)品，檢驗時出現(xiàn)產(chǎn)品含量不符合規(guī)定的情況。

七、產(chǎn)品處理意見：

1、將偏差過程中隔離的部分產(chǎn)品廢棄，將隔離段相近產(chǎn)品35-39盤產(chǎn)品廢棄，按不合格產(chǎn)品處理。

2、重新取樣進行穩(wěn)定性考察和留樣。

八、糾正預防措施：

1、修改相關(guān)文件，要求灌裝過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)向前追溯一個人工抽樣檢測周期，將上次人工裝量檢測到本次人工裝量檢測過程中灌裝的產(chǎn)品全部進行隔離，避免隔離的產(chǎn)品不夠充分，對產(chǎn)品質(zhì)量造成影響。并對相關(guān)人員進行培訓。

2、修改相關(guān)文件，對于灌裝過程中異常，需要隔離的產(chǎn)品應(yīng)在包裝時，做好信息的傳遞，制定信息傳遞卡，明確是否需要加測樣品，是否需要取穩(wěn)定性樣品或留樣，并對相關(guān)人員進行培訓。