我國脂肪肝患者約1.5億，且在不斷增加，NASH（非酒精性脂肪性肝炎）是脂肪肝中比較嚴重的類型。
據悉，有1.1億輕度脂肪肝患者，可以通過飲食及鍛煉好轉，但是上千萬中度重度NASH患者不能通過該方法恢復。且NASH需要終生用藥，市場規模大。
(資料圖片僅供參考)
然而，面對如此龐大的患病人群，人類卻無計可施。
40年來，藥企在NASH新藥領域的研究幾乎全軍覆沒，NASH的復雜性是這個時代最困難的醫學挑戰之一。
好在，經過全球制藥企業的不斷努力，40年研發“墳場”終見曙光。
THR-β激動劑有望
首次登頂NASH“珠峰”
近日，位于美國賓夕法尼亞州的Madrigal Pharmaceuticals宣布，瑞美替羅(resmetirom)達到了3期臨床MAESTRO-NASH活檢試驗的主要終點和關鍵次要終點。
受此消息影響，Madrigal股價暴漲268%，市值超過40億美元，足以證明市場對NASH藥物的渴望。
圖1 Madrigal股價上漲
圖片來源：百度股市通
據悉，MAESTRO-NASH試驗在經活檢證實的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者中評估了80毫克和100毫克劑量的甲狀腺激素受體激動劑瑞美替羅與安慰劑的對比。NASH是脂肪肝疾病的一種晚期形式。在兩種劑量水平上，與安慰劑組的個體相比，resmetirom治療的患者在后期試驗中表現出顯著更高水平的NASH消退和肝纖維化改善（該研究的共同主要終點）。兩種劑量的效果都輕松優于安慰劑。值得注意的是，該藥物在兩種劑量下都顯得安全且可耐受。
此外，口服藥物治療還顯著改善了LDL-C膽固醇水平（“壞膽固醇”），這是該研究的一個關鍵次要終點。
Madrigal的管理層在新聞稿中指出，在研究參與者中，resmetirom在兩種劑量水平下都是安全且耐受性良好的。Madrigal的高層打算2023年上半年，向FDA申請resmetirom的加速批準，作為治療非肝硬化NASH伴肝纖維化的藥物。
在服用resmetirom一年后，接受最高劑量治療的患者中有30%在八分制量表上的癥狀至少改善了兩分。同時，他們的纖維化沒有惡化。
另一項指標著眼于肝纖維化緩解，它分五個階段進行測量。結果26%的患者表現出至少一個階段的纖維化改善，并且他們的癥狀沒有惡化。
總體而言，56%的患者達到了臨床試驗研究的目標之一。
2023年，該藥有望成為美國市場上第一個FDA批準的NASH藥物。
THR-β選擇性激動劑研發難點
安全性一直是NASH藥物開發的痛點。在眾多治療NASH的藥物靶點中，THR-β選擇性激動劑終于取得成功。
先來看一下這個靶點的背景。
眾所周知，甲狀腺激素(THs)對許多生理過程產生顯著影響，例如生長、發育和新陳代謝。缺乏甲狀腺激素會引發多種疾病。大多數TH效應由兩種不同的甲狀腺激素受體(THR)亞型介導，即THR-α和THR-β，已知THR-β亞型負責TH對肝 臟的有益作用。
因此，在過去的二十年里，人們付出了很多努力來開發能夠將對肝 臟（降低甘油三酯和膽固醇）和中樞神經系統（減少突膠質細胞增生）的有益作用與對心臟、肌肉和骨頭有害副作用有選擇性的甲狀腺激素類似物。
圖2 甲狀腺激素(T3)在細胞核中產生和作用的模型
圖片來源：參考資料3
甲狀腺素(T4)是甲狀腺產生的甲狀腺激素(TH)的主要形式，一旦釋放，就會通過脫碘酶1和2（D1和D2）轉化為T3，即TH的主要形式。脫碘酶3(D3)將T4轉化為無活性的rT3。(二)甲狀腺激素受體(TR)作為調節多種基因的轉錄因子。Unliganded TR，通常作為與視黃酸X受體(RXR)的異二聚體，與DNA上的甲狀腺激素反應元件(TRE)結合，然后募集共阻遏物及其相關的組蛋白乙酰轉移酶(HAT)。輔因子結合的這種改變導致聚合酶III的募集和基因轉錄的開始。
Sobetirome(GC-1)2和隨后的Eprotirome(KB2115)5是THR-β選擇性激動劑的早期例子，Sobetirome與甲狀腺素的結構不同，因為它沒有鹵素、聯芳基醚氧和氨基酸側鏈。盡管這兩種擬甲狀腺素都顯示出令人鼓舞的抗高膽固醇血癥、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和刺激肝細胞增殖的作用，但它們分別在1期和2-3期臨床試驗后宣告失敗。
圖3 幾款THR激動劑小分子的結構
圖片來源：參考資料2
近年來，分子和結構生物學的進步，促進了新的選擇性甲狀腺激素模擬物的設計，這些模擬物表現出THR亞型選擇性結合和/或肝 臟和組織選擇性攝取，Resmetirom(MGL-3196)和Hep-Direct前體藥物VK2809(MB07811)代表了兩種最有前途藥物。
圖4 Resmetirom和Eprotirome的結構
圖片來源：參考資料3
來看一下Madrigal公司在早期研發中，如何通過藥物化學優化提高安全性：
在核激素受體激動劑領域，很難預測配體結構的細微改變如何影響其生物學特征。為了鑒定更具THR-β選擇性且可能更安全的化合物，基于藥物代謝和安全性的考量，Madrigal公司把精力主要集中于不含富電子的苯酚環的T3類似物。
在早期臨床試驗中，化合物5的酚環與亞硝酸鹽在胃強酸性環境下通過自由基硝化形成的毒 性化合物在血漿中能被檢測到，從而造成藥物安全性的問題。而拜耳公司一系列基于吲哚結構的THR激動劑，如化合物7，證明了T3的酚環可以被雜環取代。在Madrigal公司研究的幾種缺電子雜環修飾中，由化合物8為代表的噠嗪酮類似物被證明是最有希望的，這種新型雜環為化合物提供了改進的THR-β選擇性，構成了resmetirom這款藥的結構基礎。
根據Madrigal發布的Resmetirom安全性數據（圖5）所示在80mg和100mg劑量下都是安全且耐受性良好的，嚴重不良事件的頻率在治療組中相似因不良事件而中止研究的比率很低。這些數據與之前的臨床數據一致，與安慰劑組相比，服藥組最常見不良反應是治療開始時輕度和短暫性腹瀉以及輕度惡心。
圖5 Resmetirom安全性數據
圖片來源：公司官網
小結
NASH是生物制藥中最熱門的研究領域之一，正在進行300多項臨床試驗。此前，Intercept Pharma公司看起來很有可能贏得將NASH藥物推向市場的競賽，但在FDA于2020年拒絕其奧貝膽酸（OCA）的上市申請并被迫撤回其申請后，希望破滅。
而憑借THR-β選擇性激動劑3期臨床的成功，行業專家判斷Madrigal公司可能已經成為各大藥企2023年最想并購的候選者，若收購成功，可能獲得高達90億美元的收入。
未來，隨著NASH藥物研發進展，也會有更多脂肪肝患者收益。道阻且長，行則將至；行而不輟，未來可期。
參考資料：
1.Madrigal公司新聞稿宣布三期臨床成功
https://ir.madrigalpharma.com/news-releases/news-release-details/madrigal-announces-positive-topline-results-pivotal-phase-3
2.Resmetirom藥物化學論文
https://pubs.acs.org/doi/10.1021/jm4019299#
3.THR-β藥物開發綜述
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2020.00331/full
4.謝博士NASH評論文章
https://ibook.antpedia.com/x/523197.html
5.萬字閑談NASH新藥研發
https://mp.weixin.qq.com/s/4Zuutih8xsJUHONIlVzTfA
營業執照公示信息